Jade P., 20 ans, est trait\u00e9e depuis 2 mois par OLANZAPINE (Zyprexa velotab) 15\u00a0mg par jour, dans le cadre d\u2019un trouble bipolaire<\/a>. Venant chercher son renouvellement d\u2019ordonnance, elle explique \u00e0 la pharmacienne qu\u2019elle ressent une faim quasi permanente. Elle s\u2019est pes\u00e9e ce matin et a constat\u00e9 avoir pris 2\u00a0kg en un mois. Elle a lu sur les r\u00e9seaux sociaux que cela pouvait \u00eatre li\u00e9 au m\u00e9dicament. Elle vit tr\u00e8s mal cette prise de poids et envisage d\u2019arr\u00eater son traitement si cela continue ainsi.<\/p>\n La prise de poids est un effet ind\u00e9sirable tr\u00e8s fr\u00e9quent des antipsychotiques touchant, selon la mol\u00e9cule, de 15 \u00e0 72\u00a0% des patients. Elle peut appara\u00eetre d\u00e8s les premi\u00e8res semaines et se poursuivre tout au long du traitement. La monographie de l\u2019olanzapine indique qu\u2019une augmentation de l\u2019app\u00e9tit est fr\u00e9quente et qu\u2019un gain de poids de 7\u00a0% ou plus du poids initial est tr\u00e8s courant apr\u00e8s quelques semaines de traitement. Elle est expliqu\u00e9e par l\u2019action antagoniste au niveau des r\u00e9cepteurs s\u00e9rotoninergiques 5HT2 et histaminiques H1, impliqu\u00e9s dans la r\u00e9gulation de la prise alimentaire. Elle est ainsi particuli\u00e8rement importante avec les antipsychotiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, dont l\u2019olanzapine et la clozapine (environ 4\u00a0kg apr\u00e8s 20 semaines de traitement), favorisant aussi l\u2019apparition d\u2019un diab\u00e8te et de dyslipid\u00e9mies. Les principaux facteurs de risque de prise de poids importante sont le sexe f\u00e9minin, un faible indice de masse corporelle (IMC) initial et un \u00e2ge jeune. Chez un patient n\u2019ayant jamais pris d\u2019antipsychotique, la prise de poids est fr\u00e9quemment observ\u00e9e au cours des premi\u00e8res semaines de traitement et se stabilise au bout de plusieurs mois. Une augmentation de plus de 5\u00a0% du poids initial durant le premier mois est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 un risque d\u2019une prise de poids importante par la suite. Si celle-ci est trop \u00e9lev\u00e9e et trop invalidante, des mesures d\u2019hygi\u00e8ne de vie seront propos\u00e9es en premi\u00e8re intention afin de permettre une perte de poids de 2 \u00e0 3,5\u00a0kg et une r\u00e9duction de l\u2019IMC.<\/p>\n La pharmacienne explique \u00e0 Jade que les fringales et la prise de poids pourraient en effet \u00eatre li\u00e9es \u00e0 l\u2019olanzapine et l\u2019encourage \u00e0 en parler avec son psychiatre lors de la prochaine consultation. En attendant, elle insiste sur le fait que Jade ne doit pas interrompre son traitement d\u2019elle-m\u00eame et lui rappelle l\u2019importance de pratiquer une activit\u00e9 physique et les conseils pour limiter la sensation de faim\u00a0: manger en prenant son temps, bien mastiquer, boire pendant le repas, limiter la taille des portions dans l\u2019assiette, ne pas grignoter entre les repas, etc. Une consultation chez une di\u00e9t\u00e9ticienne pourrait \u00e9galement \u00eatre une aide si besoin.<\/p>\n \u00c0\u00a0retenir\u00a0: <\/strong>Une prise de poids fr\u00e9quente potentiellement import ante peut survenir en d\u00e9but de traitement par olanzapine et doit \u00eatre pr\u00e9venue par des r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne alimentaire et un exercice physique r\u00e9gulier.<\/p>\n Une prise de poids (parfois tr\u00e8s importante \u2013 jusqu\u2019\u00e0 30 \u00e0 40\u00a0kg \u2013 et ayant un impact psychologique n\u00e9gatif) peut survenir pr\u00e9cocement chez les patients sous antipsychotiques. Plusieurs facteurs y conduisent\u00a0: grignotages entre les repas, apports alimentaires plus importants en fin de journ\u00e9e et parfois la nuit, diminution de la sensation de sati\u00e9t\u00e9, hyperphagie et consommation excessive de produits hypercaloriques tr\u00e8s gras et tr\u00e8s sucr\u00e9s. Par ailleurs, la maladie elle-m\u00eame ainsi que le traitement entra\u00eenent une diminution de l\u2019activit\u00e9 physique. Il est fondamental d\u2019en informer les patients d\u00e8s la mise en route du traitement et de prodiguer certains conseils, qui peuvent \u00eatre, si n\u00e9cessaire, compl\u00e9t\u00e9s par l\u2019aide d\u2019un di\u00e9t\u00e9ticien.<\/p>\n Chlo\u00e9 G., 36 ans, chez qui un traitement par LOXAPINE (Loxapac, antipsychotique de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration) et RISP\u00c9RIDONE (Risperdal, mol\u00e9cule de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment instaur\u00e9, arrive ce matin \u00e0 l\u2019officine, visiblement tr\u00e8s inqui\u00e8te. Elle explique \u00e0 Karima, la pr\u00e9paratrice, qu\u2019elle a des tremblements inexpliqu\u00e9s, du mal \u00e0 faire les gestes du quotidien, et se sent toute raide depuis deux jours.<\/p>\n Les signes cliniques de Mme\u00a0G. font \u00e9voquer un syndrome parkinsonien aigu (akin\u00e9sie, rigidit\u00e9 et tremblements au repos) sugg\u00e9rant un syndrome extrapyramidal d\u2019origine iatrog\u00e8ne. En effet, le blocage des r\u00e9cepteurs D2 \u00e0 la dopamine au niveau du striatum entra\u00eene une lev\u00e9e d\u2019inhibition cholinergique responsable d\u2019une lib\u00e9ration excessive d\u2019ac\u00e9tylcholine. Ces effets ind\u00e9sirables dose-d\u00e9pendants sont plus fr\u00e9quents avec les antipsychotiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration et apparaissent entre quelques jours et quelques semaines apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement ou suite \u00e0 une majoration de posologie. Plusieurs facteurs de risque ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s\u00a0: le sexe f\u00e9minin, l\u2019\u00e2ge avanc\u00e9 et une probable composante g\u00e9n\u00e9tique. D\u2019autres mouvements anormaux peuvent \u00e9galement appara\u00eetre. Il s\u2019agit de dystonies aigu\u00ebs \u2013 qui sont des spasmes musculaires involontaires \u2013 entra\u00eenant une protrusion de la langue, des mouvements involontaires au niveau des yeux, du tronc et des membres, ou encore de l\u2019akathisie, se traduisant par une agitation permanente et des mouvements de balancement ou de pi\u00e9tinement. Au-del\u00e0 de 3 mois de traitement, des dyskin\u00e9sies tardives touchant dans 75\u00a0% des cas la sph\u00e8re orofaciale peuvent appara\u00eetre. Elles sont li\u00e9es \u00e0 une hypersensibilit\u00e9 dopaminergique et peuvent \u00eatre irr\u00e9versibles, m\u00eame apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat du traitement antipsychotique.<\/p>\n Karima sollicite l\u2019avis de sa coll\u00e8gue pharmacienne qui reprend l\u2019historique de Mme\u00a0G. Elle y retrouve la derni\u00e8re ordonnance du psychiatre avec un traitement par loxapine (100\u00a0mg matin et soir) et risp\u00e9ridone (2\u00a0mg le matin et 4\u00a0mg le soir), et constate que le traitement par risp\u00e9ridone a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment augment\u00e9. Ces \u00e9l\u00e9ments faisant \u00e9voquer une possible origine iatrog\u00e8ne, la pharmacienne, avec l\u2019accord de Mme\u00a0G., prend contact avec le psychiatre. Il propose de la recevoir en consultation dans la journ\u00e9e afin de l\u2019examiner et de r\u00e9\u00e9valuer son traitement. Une r\u00e9duction de la posologie des antipsychotiques pourra \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e et, si n\u00e9cessaire, l\u2019ajout d\u2019un correcteur anticholinergique par voie orale \u00e0 posologie progressive. En cas d\u2019\u00e9chec de ces mesures, un changement de mol\u00e9cule pourra aussi \u00eatre envisag\u00e9. Si les sympt\u00f4mes sont tr\u00e8s invalidants ou si la correction per os est insuffisante, une injection intramusculaire peut \u00eatre envisag\u00e9e au cours d\u2019une hospitalisation.<\/p>\n Attention\u00a0: <\/strong>des sympt\u00f4mes extrapyramidaux aigus sont fr\u00e9quents sous antipsychotiques, en particulier avec les mol\u00e9cules de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration. Leur prise en charge repose sur une r\u00e9duction de la posologie, un changement de mol\u00e9cule ou la prescription d\u2019un correcteur anticholinergique.<\/p>\n Des signes extrapyramidaux aigus se traduisant par un syndrome parkinsonien (chez environ 25 \u00e0 50\u00a0% des patients) ou d\u2019autres effets extrapyramidaux pr\u00e9coces (dystonies aigu\u00ebs, akathisie, etc.) surviennent fr\u00e9quemment sous antipsychotiques. Ils sont plus rares avec ceux de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration en raison de leur action antagoniste sur les r\u00e9cepteurs s\u00e9rotoninergiques 5HT2 qui favorise la lib\u00e9ration de la dopamine au niveau du striatum. Ils peuvent n\u00e9cessiter une correction par anticholinergique lorsqu\u2019une r\u00e9duction de la posologie s\u2019av\u00e8re insuffisante et\/ou qu\u2019un changement de mol\u00e9cule n\u2019est pas possible. Trois mol\u00e9cules anticholinergiques par voie orale poss\u00e8dent une autorisation de mise sur le march\u00e9 dans la prise en charge de ces effets ind\u00e9sirables\u00a0: le bip\u00e9rid\u00e8ne, le trihexyph\u00e9nidyle et la tropat\u00e9pine. Par voie orale, le traitement repose sur une monoth\u00e9rapie d\u2019instauration progressive qui doit \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement. Une dur\u00e9e de traitement sup\u00e9rieure \u00e0 2 ou 3 mois n\u2019est pas recommand\u00e9e car leur utilisation peut augmenter le risque de dyskin\u00e9sies tardives et alt\u00e9rer la cognition notamment chez les patients \u00e2g\u00e9s. La tropat\u00e9pine administr\u00e9e en intramusculaire est indiqu\u00e9e en traitement initial des manifestations aigu\u00ebs de type extrapyramidal induites par les antipsychotiques lorsqu\u2019une prise en charge rapide est n\u00e9cessaire. Les anticholinergiques sont contre-indiqu\u00e9s en cas de risque de glaucome par fermeture d\u2019angle et de risque de r\u00e9tention urinaire li\u00e9e \u00e0 un ad\u00e9nome prostatique chez l\u2019homme. Ils le sont aussi en cas de dyskin\u00e9sies tardives, en raison d\u2019un risque d\u2019aggravation des sympt\u00f4mes. Chez ces patients, une r\u00e9\u00e9valuation du traitement et la prescription d\u2019un antipsychotique de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (ou en dernier recours de clozapine) sont recommand\u00e9es. Dans les formes tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res et r\u00e9sistantes aux traitements m\u00e9dicaux, une stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde peut \u00eatre envisag\u00e9e dans un centre sp\u00e9cialis\u00e9.<\/p>\n<\/blockquote>\n Quentin V., 22 ans vient faire renouveler son traitement par AMISULPRIDE (Solian, 600\u00a0mg par jour en 2 prises), d\u00e9but\u00e9 il y a 6 mois. Il confie au pharmacien qu\u2019il a souvent des pannes sexuelles et de petites douleurs au niveau des ar\u00e9oles mammaires, avec une impression de gonflement des t\u00e9tons depuis quelques semaines.<\/p>\n Les signes cliniques \u00e9voqu\u00e9s par Quentin font suspecter une hyperprolactin\u00e9mie iatrog\u00e8ne qui survient chez 17\u00a0% des hommes trait\u00e9s par antipsychotiques. La monographie de l\u2019amisulpride pr\u00e9cise que cet effet ind\u00e9sirable fr\u00e9quent peut entra\u00eener une baisse de la libido, des troubles de l\u2019\u00e9rection ainsi qu\u2019une tension mammaire, voire une gyn\u00e9comastie (avec galactorrh\u00e9e et am\u00e9norrh\u00e9e chez la femme). Elle est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9versible \u00e0 l\u2019arr\u00eat du traitement. Ces effets ind\u00e9sirables s\u2019expliquent par un blocage des r\u00e9cepteurs dopaminergiques D2 par l\u2019amisulpride au niveau hypophysaire emp\u00eachant la dopamine d\u2019inhiber la s\u00e9cr\u00e9tion hypophysaire de prolactine, \u00e0 l\u2019origine d\u2019une hyperprolactin\u00e9mie. Celle-ci provoque une diminution de s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019hormones sexuelles par les gonades.<\/p>\n Le pharmacien encourage M. V. \u00e0 en parler rapidement \u00e0 son psychiatre pour r\u00e9\u00e9valuer la prise en charge\u00a0: dosage de prolactine, diminution de la posologie d\u2019amisulpride, changement de mol\u00e9cule pour un antipsychotique moins hyperprolactin\u00e9miant (qu\u00e9tiapine ou aripiprazole), ou plus rarement un traitement sp\u00e9cifique de l\u2019hyperprolactin\u00e9mie. En attendant, il insiste sur l\u2019importance de poursuivre le traitement et de ne surtout pas l\u2019arr\u00eater brutalement, m\u00eame si les sympt\u00f4mes sont g\u00eanants.<\/p>\n \u00c0 retenir\u00a0:<\/strong> L\u2019hyperprolactin\u00e9mie induite par l\u2019amisulpride est fr\u00e9quente et peut alt\u00e9rer la libido et l\u2019observance. Elle n\u00e9cessite une r\u00e9\u00e9valuation du traitement.<\/p>\n Alexis B., 21 ans, est trait\u00e9 dans le cadre d\u2019une schizophr\u00e9nie par CYAM\u00c9MAZINE (Tercian, 1 comprim\u00e9 \u00e0 100\u00a0mg 3 fois par jour) et TROPAT\u00c9PINE (Lepticur 10\u00a0mg, 2 comprim\u00e9s par jour). En cette p\u00e9riode de fortes chaleurs, sa m\u00e8re vient acheter un laxatif pour Alexis qui, depuis quelques jours, a des selles de plus en plus rares et difficiles \u00e0 \u00e9vacuer.<\/p>\n La constipation est retrouv\u00e9e chez environ 30\u00a0% des patients atteints de schizophr\u00e9nie, notamment lorsqu\u2019ils re\u00e7oivent plusieurs traitements \u00e0 effet anticholinergique. Non prise en charge, elle peut se compliquer d\u2019une occlusion intestinale. Le traitement de M. B. comporte un antipsychotique \u00e0 composante anticholinergique, la cyam\u00e9mazine, et un antiparkinsonien anticholinergique visant \u00e0 corriger les effets ind\u00e9sirables moteurs de cette derni\u00e8re, la tropat\u00e9pine. L\u2019addition des effets anticholinergiques, combin\u00e9e \u00e0 la d\u00e9shydratation favoris\u00e9e par la chaleur, est tr\u00e8s probablement responsable de la constipation. La prise en charge repose sur des mesures hygi\u00e9nodi\u00e9t\u00e9tiques et un laxatif en cas d\u2019inefficacit\u00e9. Les laxatifs osmotiques ou de lest sont propos\u00e9s en premi\u00e8re intention. Si l\u2019efficacit\u00e9 est insuffisante, un laxatif stimulant peut \u00eatre introduit avec prudence, sur une dur\u00e9e courte, afin d\u2019\u00e9viter une hypokali\u00e9mie. Cette pr\u00e9caution est importante car la cyam\u00e9mazine peut allonger l\u2019intervalle QT \u00e0 l\u2019\u00e9lectrocardiogramme (ECG), ce qui augmente le risque de torsades de pointe.<\/p>\n La pharmacienne, ayant \u00e9cart\u00e9 \u00e0 l\u2019interrogatoire les signes de gravit\u00e9, rappelle certaines r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne de vie\u00a0: bonne hydratation, consommation d\u2019eaux riches en magn\u00e9sium, alimentation riche en fibres, activit\u00e9 physique et pr\u00e9sentation quotidienne \u00e0 la selle sans se retenir, en sur\u00e9levant les pieds avec un marchepied pour am\u00e9liorer la position d\u00e9f\u00e9catoire. Elle conseille aussi un laxatif osmotique \u00e0 prendre le matin avec un grand verre d\u2019eau si les sympt\u00f4mes persistent.<\/p>\n Attention\u00a0: <\/strong>La constipation est fr\u00e9quente sous antipsychotiques et peut mener \u00e0 une occlusion. Elle doit \u00eatre pr\u00e9venue par des mesures hygi\u00e9nodi\u00e9t\u00e9tiques et corrig\u00e9e si n\u00e9cessaire, par un laxatif osmotique en premi\u00e8re intention.<\/p>\n Babacar O., 45 ans, en l\u00e9ger surpoids est trait\u00e9 depuis plusieurs ann\u00e9es par une bith\u00e9rapie associant CHLORPROMAZINE (Largactil 100\u00a0mg matin, midi et soir) et PALIP\u00c9RIDONE LP 150\u00a0mg (Xeplion, 1 injection intramusculaire mensuelle). Aujourd\u2019hui, il montre au pharmacien les r\u00e9sultats de sa derni\u00e8re prise de sang\u00a0: il avoue \u00eatre d\u00e9courag\u00e9 par les valeurs anormales de son bilan lipidique et de sa glyc\u00e9mie \u00e0 jeun d\u2019autant qu\u2019il essaie de faire attention \u00e0 son alimentation et pratique la course \u00e0 pied le week-end.<\/p>\n Les monographies de la palip\u00e9ridone (antipsychotique de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration) et de la chlorpromazine (antipsychotique de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration) pr\u00e9cisent que des perturbations du bilan lipidique et une augmentation de la glyc\u00e9mie sont fr\u00e9quentes et justifient une surveillance clinicobiologique r\u00e9guli\u00e8re. Ces anomalies peuvent \u00eatre associ\u00e9es ou non \u00e0 une prise pond\u00e9rale. Les m\u00e9canismes de l\u2019hyperglyc\u00e9mie induite par les antipsychotiques restent partiellement \u00e9lucid\u00e9s. Plusieurs facteurs sont impliqu\u00e9s\u00a0: modifications alimentaires, r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019insuline li\u00e9e au surpoids, effet direct des antipsychotiques sur la sensibilit\u00e9 p\u00e9riph\u00e9rique \u00e0 l\u2019insuline et, pour certains antipsychotiques atypiques (ou de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration), modulation de la s\u00e9cr\u00e9tion pancr\u00e9atique. Les patients d\u2019origine africaine semblent pr\u00e9senter un risque accru. Par ailleurs, la schizophr\u00e9nie constitue \u00e0 elle seule un facteur de risque m\u00e9tabolique. Les dyslipid\u00e9mies peuvent appara\u00eetre pr\u00e9cocement, et une hausse des triglyc\u00e9rides ou du cholest\u00e9rol sup\u00e9rieur \u00e0 5\u00a0% d\u00e8s le premier mois de traitement constitue un marqueur pr\u00e9dictif de dyslipid\u00e9mie ult\u00e9rieure. Certaines \u00e9tudes rapportent qu\u2019un tiers des patients sous antipsychotiques atypiques d\u00e9veloppent une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie<\/a> au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de traitement. Si les mesures d\u2019hygi\u00e8ne de vie s\u2019av\u00e8rent insuffisantes pour normaliser le bilan, une r\u00e9duction de la posologie ou un changement de mol\u00e9cule pourront \u00eatre propos\u00e9s par le psychiatre. L\u2019amisulpride ou l\u2019aripiprazole semblent en effet \u00eatre moins pourvoyeuses de diab\u00e8te.<\/p>\n Le pharmacien encourage M. O. \u00e0 poursuivre ses efforts alimentaires et \u00e0 maintenir son activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re pour limiter les complications m\u00e9taboliques li\u00e9es \u00e0 son traitement antipsychotique. Il l\u2019incite \u00e0 communiquer ses r\u00e9sultats au psychiatre pour faire le point et discuter avec lui des solutions possibles \u00e0 apporter en compl\u00e9ment de celles d\u00e9j\u00e0 mises en place.<\/p>\n \u00c0 retenir\u00a0:<\/strong> Une hyperglyc\u00e9mie et des anomalies du bilan lipidique sont fr\u00e9quentes notamment sous antipsychotiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration. Elles justifient un suivi cardiom\u00e9tabolique r\u00e9gulier et des mesures d\u2019hygi\u00e8ne de vie.<\/p>\n Un traitement antipsychotique peut induire une prise de poids potentiellement importante ainsi que des troubles du m\u00e9tabolisme des glucides et des lipides. Ces d\u00e9sordres m\u00e9taboliques peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de complications (tels qu\u2019un diab\u00e8te de type 2, une dyslipid\u00e9mie, une st\u00e9atose h\u00e9patique, une hypertension art\u00e9rielle, un infarctus du myocarde et un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) et r\u00e9duire l\u2019esp\u00e9rance de vie de 10 \u00e0 20 ans en comparaison avec la population g\u00e9n\u00e9rale. Les donn\u00e9es d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie pr\u00e9cisent que la pr\u00e9valence du diab\u00e8te et de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 est 1,5 \u00e0 2 fois plus fr\u00e9quente chez les patients atteints de schizophr\u00e9nie<\/a> que dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Le tabagisme et la s\u00e9dentarit\u00e9 sont des facteurs aggravants. C\u2019est pourquoi, une surveillance r\u00e9guli\u00e8re et rigoureuse est indispensable. Avant l\u2019instauration du traitement, la recherche d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents personnels et familiaux, un bilan clinique (pes\u00e9e, calcul de l\u2019indice de masse corporelle \u2013 IMC \u2013, pression art\u00e9rielle et mesure du tour de taille), et biologique (glyc\u00e9mie \u00e0 jeun, bilan lipidique) sont r\u00e9alis\u00e9s. Au cours du traitement, les surveillances clinico-biologiques sont effectu\u00e9es selon le calendrier suivant\u00a0: contr\u00f4le du poids et de l\u2019IMC \u00e0 1 mois et \u00e0 3 mois puis trimestriellement, mesure de la pression art\u00e9rielle \u00e0 3 mois puis a minima 1 fois par an, dosage de la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun \u00e0 3 mois et \u00e0 12 mois, puis 1 fois par an, bilan lipidique \u00e0 3 mois, puis en pratique courante g\u00e9n\u00e9ralement annuellement. Le rythme des examens pourra \u00eatre plus rapproch\u00e9 si n\u00e9cessaire.<\/p>\n<\/blockquote>\n Sarah D., 26 ans a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e schizophr\u00e8ne il y a 3 ans. Apr\u00e8s deux \u00e9checs de traitement, le psychiatre qui la suit en ville a instaur\u00e9 un traitement par CLOZAPINE il y a un mois. Elle vient avec sa nouvelle ordonnance \u00e9tablie pour 7 jours (Leponex 100\u00a0mg le matin et 125\u00a0mg le soir au coucher) mentionnant que la num\u00e9ration des polynucl\u00e9aires neutrophiles est dans les limites des valeurs usuelles. Elle pr\u00e9sente aussi le carnet de suivi rempli et tamponn\u00e9 par le m\u00e9decin. Mme\u00a0D. explique \u00eatre lass\u00e9e de devoir aller chaque semaine chez le m\u00e9decin, puis au laboratoire et \u00e0 la pharmacie et demande si cela est vraiment n\u00e9cessaire.<\/p>\n La clozapine est un antipsychotique de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration indiqu\u00e9 dans la prise en charge des formes r\u00e9sistantes de schizophr\u00e9nie apr\u00e8s \u00e9chec d\u2019au moins deux traitements bien conduits. Depuis avril\u00a02025, son initiation et le suivi du traitement peuvent \u00eatre effectu\u00e9s par un psychiatre exer\u00e7ant en ville. La clozapine est susceptible d\u2019entra\u00eener des neutrop\u00e9nies potentiellement s\u00e9v\u00e8res<\/a> voire une agranulocytose avec une incidence maximale au cours des 18 premi\u00e8res semaines. Ce risque pr\u00e9coce explique la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une surveillance particuli\u00e8rement \u00e9troite durant les premi\u00e8res semaines de traitement, m\u00eame si le patient est asymptomatique. Ces neutrop\u00e9nies iatrog\u00e8nes ne sont pas dose-d\u00e9pendantes et sont g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9versibles \u00e0 l\u2019arr\u00eat du traitement. Le m\u00e9canisme exact reste inconnu mais un m\u00e9tabolite de la clozapine, l\u2019ion nitrenium, serait impliqu\u00e9\u00a0: il se lierait \u00e0 la membrane cellulaire des polynucl\u00e9aires neutrophiles entra\u00eenant leur destruction. Une toxicit\u00e9 directe par un stress oxydatif est \u00e9galement \u00e9voqu\u00e9e. Une susceptibilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique semble aussi en cause<\/a>. Depuis septembre\u00a02025, la surveillance du traitement est fond\u00e9e uniquement sur le taux de polynucl\u00e9aires neutrophiles (PNN) et non plus sur une num\u00e9ration formule leucocytaire (NFL) compl\u00e8te selon un calendrier pr\u00e9cis. La survenue de signes infectieux (fi\u00e8vre, maux de gorge, par exemple) doit faire suspecter une neutrop\u00e9nie et amener le patient \u00e0 consulter sans d\u00e9lai.<\/p>\n Le pharmacien explique \u00e0 Mme\u00a0D. que la surveillance biologique hebdomadaire est indispensable au cours des premi\u00e8res semaines de traitement en raison du risque de baisse de d\u00e9fense immunitaire et qu\u2019aucun espacement des bilans hebdomadaires n\u2019est autoris\u00e9 avant la 18e semaine, m\u00eame en cas de bilans normaux. Il ajoute que la surveillance biologique pourra \u00eatre ensuite espac\u00e9e \u00e0 une prise de sang mensuelle car le risque diminue. Conform\u00e9ment \u00e0 la prescription, il dispense le traitement pour 7 jours et renseigne la date de dispensation dans le carnet de suivi. Il lui rappelle de consulter imp\u00e9rativement et rapidement un m\u00e9decin en cas de signes d\u2019infection.<\/p>\n \u00c0 retenir\u00a0:<\/strong> <\/strong>L\u2019instauration d\u2019un traitement par clozapine justifie une surveillance hebdomadaire du taux de polynucl\u00e9aires neutrophiles pendant les 18 premi\u00e8res semaines de traitement puis mensuelle jusqu\u2019\u00e0 la fin de la premi\u00e8re ann\u00e9e (en l\u2019absence d\u2019anomalie) en raison d\u2019un risque de neutrop\u00e9nie voire d\u2019agranulocytose.<\/p>\n Lors de la dispensation de clozapine, le pharmacien doit v\u00e9rifier que le carnet de suivi (remis au patient par le m\u00e9decin apr\u00e8s commande au laboratoire fabriquant) est bien rempli par le m\u00e9decin et que l\u2019ordonnance comporte bien la mention \u00ab\u00a0Num\u00e9ration des neutrophiles (dat\u00e9e) dans les limites des valeurs usuelles\u00a0\u00bb. Le traitement ne peut \u00eatre instaur\u00e9 que chez des patients ayant un taux de polynucl\u00e9aires neutrophiles (PNN) sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 1\u00a0500\/mm3. La surveillance des PNN sera ensuite effectu\u00e9e \u00e0 raison d\u2019une fois par semaine pendant les 18 premi\u00e8res semaines de traitement, puis mensuellement pendant les 34 semaines suivantes (soit jusqu\u2019\u00e0 la fin de la premi\u00e8re ann\u00e9e de traitement). Au-del\u00e0 et sans anomalie, une r\u00e9duction du rythme de dosage \u00e0 1 fois toutes les 12 semaines est envisageable. Si aucune neutrop\u00e9nie n\u2019est observ\u00e9e au cours des 2 premi\u00e8res ann\u00e9es de traitement, une surveillance annuelle sera possible.<\/p>\n En cas de survenue de signes cliniques \u00e9vocateurs de neutrop\u00e9nie, un contr\u00f4le des PNN est r\u00e9alis\u00e9 imm\u00e9diatement. Une surveillance plus rapproch\u00e9e des PNN peut \u00eatre propos\u00e9e chez certains patients\u00a0: personnes \u00e2g\u00e9es, traitement concomitant par acide valpro\u00efque car l\u2019association majore le risque de neutrop\u00e9nie.<\/p>\n En cas d\u2019anomalie du taux de PNN, la conduite \u00e0 tenir d\u00e9pend de leur valeur biologique\u00a0:<\/p>\n \u00c0 noter\u00a0: chez les patients pr\u00e9sentant une neutrop\u00e9nie b\u00e9nigne ethnique (NBE) retrouv\u00e9e chez certains patients d\u2019origine africaine ou moyen-orientale, les seuils de d\u00e9cision sont diff\u00e9rents et doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s selon les recommandations sp\u00e9cifiques<\/p>\n<\/blockquote>\n Avec l\u2019aimable collaboration du\u00a0Dr \u00c9meric Saguin, psychiatre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital national d\u2019instruction des arm\u00e9es B\u00e9gin \u00e0 Saint-Mand\u00e9 (Val-de-Marne).<\/em><\/p>\n Article issu\u00a0du\u00a0cahier Formation\u00a0n\u00b03601<\/a>, paru le 21 mars 2026.<\/em><\/p>\n L\u2019article 1\/6 \u2013 Effets ind\u00e9sirables\u00a0: les r\u00e9actions imputables aux antipsychotiques<\/a> est apparu en premier sur Le Moniteur des pharmacies<\/a>.<\/p>\nAnalyse du cas<\/h3>\n
Attitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
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R\u00e8gles hygi\u00e9nodi\u00e9t\u00e9tiques et traitement par antipsychotiques<\/h3>\n
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\u00ab\u00a0Je n\u2019arr\u00eate pas de trembler\u00a0!\u00a0\u00bb<\/h2>\n
Analyse du cas<\/h3>\n
Attitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
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Utilisation des correcteurs anticholinergiques en psychiatrie<\/h3>\n
Une conversation intime<\/h2>\n
Analyse du cas<\/h3>\n
Attitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
\u00ab\u00a0Mon fils est constip\u00e9\u00a0\u00bb<\/h2>\n
Analyse du cas<\/h3>\n
ttitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
Monsieur O. est d\u00e9courag\u00e9<\/h2>\n
Analyse du cas<\/h3>\n
Attitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
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Surveillance cardiom\u00e9tabolique sous antipsychotiques<\/h3>\n
Un suivi trop contraignant<\/h2>\n
Analyse du cas<\/h3>\n
Attitude \u00e0 adopter<\/h3>\n
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Surveillance biologique sous clozapine<\/h3>\n
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