L’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), avec la participation notamment de Mireille Gaüzère, Frédéric Turblin, Jean-Philippe Vinquant, Esther Devillers, Anne-Michelle Basteri, Émilie Maysonnave, Arturo Garcia-Gonzalez et Mouad El Issami, ont conduit une revue des dépenses liées à la fraude en matière de prescriptions et de facturation à l’Assurance maladie. Cette analyse s’inscrit dans un contexte où les dépenses du régime général d’assurance maladie devraient atteindre 244 milliards d’euros en 2024.
Le rapport estime que la fraude détectée s’élève à 628 millions d’euros, dont 70 % sont imputables à des professionnels de santé ou à des personnes usurpant une identité ou en utilisant une fausse identité. Cette fraude se développe dans un contexte marqué par la généralisation du tiers payant depuis 2016 et la rapidité des remboursements, qui créent des vulnérabilités dans la chaîne de paiement de l’Assurance maladie. Si les résultats en matière de détection de la fraude se sont nettement améliorés ces dernières années, la récupération des indus reste limitée : seule la moitié des montants frauduleux détectés est effectivement recouvrée.
Les inspections préconisent une réorientation stratégique des contrôles, en passant de contrôles a posteriori à des contrôles en amont du paiement. Il s’agit notamment d’accélérer l’intégration de contrôles automatisés dans le système de paiement, afin de rejeter les paiements indus avant leur versement, et de définir une feuille de route pour le déploiement de l’ordonnance numérique, présentée comme un outil clé pour sécuriser la chaîne de prescription et lutter contre les ordonnances falsifiées. Le rapport recommande également d’optimiser le ciblage des contrôles grâce à une utilisation accrue des outils de data science, afin d’identifier plus rapidement les schémas émergents de fraude, et de concentrer les contrôles sur les dossiers à forts enjeux financiers, dans lesquels la fraude de professionnels de santé est surreprésentée.
Enfin, le rapport souligne la nécessité de renforcer la coordination entre les caisses primaires d’assurance maladie et les parquets, afin d’améliorer l’efficacité du traitement judiciaire des fraudes. Ces orientations portent principalement sur la sécurisation des dépenses de santé et la performance des dispositifs de contrôle, avec des enjeux directs pour la soutenabilité financière de l’Assurance maladie et l’intégrité de la relation avec les professionnels de santé. (contenu résumé par l’IA)Lire la Suite