L’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont réalisé une revue de dépenses consacrée à la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie. Dans un contexte où les dépenses du régime général atteignent 244 Md€ en 2024, la fraude détectée s’élève à 628 M€, dont 70 % sont imputables à des professionnels de santé ou à des personnes usurpant ou falsifiant leur identité. Cette fraude intervient dans un environnement marqué par la généralisation du tiers payant depuis 2016 et par la rapidité des remboursements, qui créent des fragilités dans la chaîne de paiement.
Le rapport souligne que, si la détection de la fraude s’est nettement améliorée ces dernières années, les résultats demeurent plus limités en matière de recouvrement des indus, avec seulement la moitié des montants frauduleux effectivement recouvrés. Pour renforcer l’efficacité de la lutte contre la fraude, les inspections recommandent un repositionnement des contrôles vers l’amont du paiement. Cela passerait par une intégration accrue de contrôles embarqués dans le système de paiement afin de rejeter les indus avant versement, ainsi que par l’adoption d’une feuille de route pour déployer l’ordonnance numérique, présentée comme un levier clé de sécurisation de la chaîne de prescription et de lutte contre les fausses ordonnances.
Le rapport préconise également d’optimiser les contrôles et leur ciblage en recourant davantage aux outils de science des données pour détecter des schémas frauduleux émergents. Il propose de réorienter les contrôles vers les dossiers à forts enjeux financiers, où les fraudes impliquant des professionnels de santé sont surreprésentées. Enfin, il recommande de renforcer la coordination entre les caisses primaires d’assurance maladie et les parquets afin d’améliorer l’efficacité de l’action contentieuse. Ces orientations s’inscrivent dans les politiques publiques de maîtrise des dépenses de santé et de sécurisation des financements de l’assurance maladie. (contenu résumé par l’IA)Lire la Suite