L’étude porte sur les dispositifs de notation de la qualité des plans Medicare Advantage (MA) aux États-Unis, et plus précisément sur les indicateurs de prescription et d’observance des statines utilisés dans le système de « Star Ratings », qui influence les bonus financiers et le choix des assurés. Les auteurs ont analysé, en coupe transversale, des données 2019 d’utilisation de soins, de prescriptions et d’affiliation pour 165 contrats MA, afin d’évaluer l’impact d’une méthode de pondération des scores tenant compte du risque social des assurés.
Les chercheurs ont calculé, au niveau de chaque contrat, des scores de recours et d’adhésion aux statines pour deux sous-groupes d’assurés considérés à risque social plus élevé : les personnes en situation de handicap (disability) et les assurés en situation de double éligibilité (dual-eligibility, c’est-à-dire bénéficiant à la fois de Medicare et d’une aide complémentaire). Ces scores ont ensuite été agrégés en appliquant des poids empiriques issus d’un modèle d’optimisation contraint, conçu pour équilibrer la contribution de chaque sous-groupe à la performance globale du contrat. Une régression logistique ordonnée a été utilisée pour analyser les liens entre les caractéristiques des contrats et les performances ainsi pondérées.
L’introduction de cette pondération par risque social a conduit à un reclassement substantiel des contrats par rapport au système non pondéré. Pour la réception des statines, 24,2 % des contrats ont changé de catégorie de performance : 11,5 % ont vu leur classement s’améliorer, 12,7 % ont été déclassés et 75,8 % sont restés inchangés. Pour l’adhésion aux statines, 20,6 % des contrats ont été reclassés : 7,3 % en hausse, 13,3 % en baisse et 79,4 % sans modification.
Malgré cette réallocation, la pondération basée sur le risque social n’a pas supprimé les écarts de performance associés à la composition sociale des bénéficiaires. Une prévalence plus élevée de personnes en situation de handicap dans un contrat restait corrélée à des notations plus faibles, y compris après pondération : chaque point de pourcentage supplémentaire de bénéficiaires en situation de handicap augmentait de 0,7 point de pourcentage la probabilité d’obtenir 3 étoiles ou moins pour la réception des statines, et de 1,3 point de pourcentage cette probabilité pour l’adhésion. Par ailleurs, la taille des contrats (mesurée par le logarithme des effectifs affiliés) était associée à une moindre probabilité d’obtenir 4 étoiles : une hausse d’une unité du logarithme des effectifs réduisait la probabilité prédite d’obtenir 4 étoiles de 3,4 points de pourcentage pour la réception et de 3,8 points pour l’adhésion.
Du point de vue du suivi des politiques publiques, ces résultats suggèrent qu’un système de notation intégrant une pondération par risque social modifie sensiblement le classement des organismes, mais ne garantit pas une amélioration systématique des scores pour les plans couvrant des populations plus vulnérables. Les auteurs soulignent que les écarts résiduels peuvent provenir soit de différences effectives de qualité de prise en charge, soit de facteurs non observés ou non mesurés par le modèle. Ces constats sont susceptibles d’intéresser les administrations chargées de concevoir ou d’ajuster des dispositifs de paiement à la performance ou de comparaison publique des offreurs, notamment lorsqu’il s’agit de tenir compte des caractéristiques sociales des populations couvertes.(contenu résumé en français par l’IA) Lire la Suite