Une étude de la RAND Corporation analyse le phénomène de « upcoding » dans les hôpitaux pour des séjours en hospitalisation complète, à partir des données du Health Care Payments Database de l’État de Californie (États-Unis). Le upcoding correspond à une facturation de séjours en utilisant des catégories de sévérité ou de diagnostic plus rémunératrices que celles qui seraient normalement applicables.
Les auteurs estiment que, pour l’année 2023, le upcoding a contribué à une augmentation des paiements pouvant atteindre 554 millions de dollars en faveur des hôpitaux pour les séjours financés par des assureurs commerciaux, par rapport au niveau des paiements observés en 2018. Cette progression des dépenses est donc attribuée en partie à une modification des pratiques de codage hospitalier plutôt qu’à une seule évolution des besoins de santé ou des tarifs.
L’analyse montre que le phénomène est concentré sur un nombre limité de groupes de diagnostics hospitaliers très utilisés, les Medicare Severity Diagnosis Related Groups (MS-DRG). Ces groupes sont au cœur des mécanismes de tarification à l’activité aux États-Unis. L’étude indique également que ce upcoding a probablement entraîné une hausse des restes à charge pour certains patients couverts par des contrats Medicare Advantage, c’est-à-dire des assurances privées gérant des prestations de type Medicare.
Ce travail s’inscrit dans la série des « research reports » de RAND Health, branche de la RAND Corporation spécialisée dans la recherche en santé. Les rapports de RAND sont soumis à un processus de revue par les pairs afin de garantir la qualité méthodologique et l’objectivité. RAND est une institution à but non lucratif spécialisée dans l’analyse des politiques publiques, mais ses publications ne reflètent pas nécessairement les positions de ses commanditaires ou clients.
Pour le suivi des politiques publiques, cette étude fournit un exemple chiffré et récent des effets potentiels du codage hospitalier sur les dépenses de santé et sur le reste à charge des assurés, dans un contexte de tarification à l’activité et de concurrence entre assureurs, sans toutefois détailler les mécanismes de contrôle ou de régulation mis en place. Elle met en évidence l’importance de la surveillance des pratiques de codage et des incitations économiques qui pèsent sur les établissements de santé et les financeurs.(contenu résumé en français par l’IA) Lire la Suite