Une étude qualitative transversale menée de mai à octobre 2025 analyse la manière dont les cliniques de soins primaires de Porto Rico maintiennent leur activité et la continuité des soins dans un contexte de contraintes financières, de tensions sur les ressources humaines, de fragilités infrastructurelles et de catastrophes récurrentes. L’enquête porte sur des cliniques de soins primaires, incluant les Federally Qualified Health Centers (FQHCs) et des structures non-FQHC, réparties sur l’ensemble des grandes régions de santé de l’île. Vingt-cinq entretiens semi-directifs virtuels ont été réalisés en espagnol auprès de médecins et de responsables de cliniques (directeurs exécutifs ou médicaux). Les données ont été analysées à l’aide d’une plateforme d’analyse qualitative assistée par IA (Muse, fiabilité intercodeurs κ = 0,85), puis par une analyse thématique de type « matrix framework », mobilisant un cadre d’analyse multiniveau des systèmes de santé et des théories de la résilience organisationnelle et des systèmes de santé.
Les résultats mettent en évidence cinq grands thèmes structurés autour de trois niveaux de résilience. Au niveau dit « absorbant », les cliniciens élargissent leurs rôles cliniques, accroissent leur accessibilité personnelle et étendent de manière informelle leur champ de pratique pour compenser la pénurie de spécialistes. Ils cherchent également à obtenir de bonnes « Star Ratings » afin d’améliorer des revenus jugés chroniquement faibles dans le cadre de Medicare Advantage, ce qui illustre une stratégie de réponse financière à un sous-financement structurel. Au niveau « adaptatif », les cliniques diversifient les canaux de communication avec les patients, recourent aux visites à domicile, mobilisent les ressources municipales (transport, soins à domicile) et mettent en place des systèmes de dossiers patients multimodaux pour assurer la continuité des soins lors de perturbations des infrastructures. Au niveau « transformateur », surtout observé dans les FQHCs, des réponses plus structurées sont institutionnalisées : intégration durable de la télémédecine, développement d’équipes pluridisciplinaires et formalisation de partenariats communautaires comme réponses permanentes aux catastrophes récurrentes.
L’étude souligne que ces stratégies de résilience se sont construites dans un contexte de stress systémique chronique et de désastres répétés. Elle met en avant le rôle central des FQHCs comme acteurs de transformation organisationnelle, par contraste avec d’autres cliniques davantage centrées sur des ajustements individuels et informels. Les auteurs identifient des contraintes systémiques majeures : inégalités de financement fédéral, faibles niveaux de remboursements dans Medicare Advantage, et migration des professionnels de santé, qui limitent la résilience aux trois niveaux identifiés. La charge pesant sur les cliniciens individuels apparaît comme le principal amortisseur des défaillances du système.
Du point de vue des enjeux de politique publique, l’étude conclut à la nécessité de réformes portant sur la parité des remboursements, la rétention de la main-d’œuvre en soins primaires et la prise en charge financière de services non basés sur la visite (par exemple certains usages de la télémédecine ou de la coordination de soins), afin de passer d’une résilience reposant principalement sur des stratégies de « coping » individuelles à une capacité organisationnelle plus durable. Ces éléments présentent un intérêt comparatif pour les systèmes de soins primaires de type « safety-net » ou en zones rurales confrontés à des contraintes similaires de sous-financement, de tensions sur les effectifs et de vulnérabilités face aux catastrophes.(contenu résumé en français par l’IA) Lire la Suite